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Solicitar la devolución de una llamada - Use este formulario si desea que un especialista le llame para hablar sobre cómo solicitar referencias, cómo hacer las investigaciones o para expresarle cualquier inquietud o problema.

Solicitar una búsqueda de opciones de servicios para el cuidado de sus hijos - Déjenos buscar todas las opciones, desde guarderías de todo el día hasta programas extraescolares.

Solicitar una búsqueda de opciones para el cuidado de las personas de la tercera edad - Tanto si necesitan alguna ayuda como si necesitan cuidados con dedicación completa, déjenos ayudarle a encontrar servicios de cuidado para personas de la tercera edad que forman parte de su vida.

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Solicitar una búsqueda de oportunidades educativas - Podemos ayudarle a encontrar recursos educativos desde el nivel preescolar hasta la secundaria y los niveles superiores (universidad, programas de certificación, educación a distancia, etc.).

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Confidential Exchange of Information - Use this form to give permission for your behavioral health provider to contact your medical doctor. This is important because you may be getting medicines from both your behavioral health clinician and your medical doctor. Sometimes medicines don't work well if mixed together. Your doctors need to know about other medicines that you are taking. It is critical to your overall health that your behavioral health provider knows about any medical problems you may have. Contact with your medical doctor ensures you get the best and safest treatment.

Managing Your Healthcare Information - The Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA) Privacy Rule gives you rights over your protected health information (PHI), including the right to get it, change it, share it and monitor it. The forms on the following page will help you manage your healthcare information.

Formulario de Intercambio de Información Confidencial - Lo sentimos, pero este formulario sólo se encuentra disponible en inglés en este momento. A continuación encontrará una Hoja con Consejos para ayudarlo a llenar el formulario o puede llamar al número de Ayuda si necesita ayuda adicional. Le recomendamos que su profesional clínico de salud mental se comunique con su médico en medicina debido a:

• Puede estar tomando medicamentos de ambos su profesional clínico de salud mental y su médico en medicina. Algunas veces los medicamentos no funcionan bien si se combinan. Sus médicos necesitan saber sobre los demás medicamentos que toma.
• Su profesional clínico de salud mental necesita saber sobre cualquier problema médico.
• La comunicación con su médico en medicina garantiza que obtenga el mejor y más seguro tratamiento.

Formulario de Evaluación de Bienestar - Antes de la visita, llene este breve cuestionario sobre sus emociones y sentimientos. Llévelo a la visita y analícelo con su profesional clínico para ayudar a que le presten los servicios que mejor satisfagan sus necesidades. Use este formulario para evaluar las emociones y los sentimientos de su hijo.

FORMULARIO DE QUEJA - Use este formulario si quiere presentar una queja oficial. Si desea presentar una apelación, llame al número que se encuentra en el reverso de su tarjeta de seguro.

Appointment of Representative - A Commercial member (or “patient”) may use this form to designate an authorized representative to act on his or her behalf regarding a grievance, or an appeal of a denial of service or payment.